阳光驾驶人员意外伤害综合保险条款

第一部分 特定条款

第一条  投保条件

（一）被保险人本人或对被保险人具有保险利益的其他人可作为投保人向阳光财产保险股份有限公司（以下简称本公司）投保阳光驾驶人员意外伤害综合保险条款（以下简称本保险）。

（二）身体健康，持有有效驾驶证的人，可以作为本保险的被保险人。

第二条  保险责任

本保险合同的保险责任，包括以下两部分：

（一）意外伤害保险保障

在本保险合同保险期间内，被保险人在驾驶机动车辆过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）而临时停放过程中，因遭受意外伤害而致身故或残疾，本公司在意外伤害保险金额范围内，依下列约定给付保险金：

1、身故保险金：被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按意外伤害保险金额给付身故保险金，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按意外伤害保险金额给付身故保险金，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。

若被保险人在身故前曾领取本款第2项的残疾保险金时，则本公司给付的身故保险金为该被保险人的意外伤害保险金额扣除已给付残疾保险金后的余额。

2、残疾保险金：被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体残疾的，本公司根据本条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或者同一足时，本公司仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。

当发生两次或两次以上保险事故，后一次事故导致的残疾项目合并了前一次事故导致的残疾项目的，本公司按较严重项目的标准给付残疾保险金，但前次已给付的残疾保险金（投保前已患或此前因责任免除事项所致的残疾，视为已给付残疾保险金）应予以扣除。

（二）意外伤害医疗保险保障

在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受本条第一款所述的责任范围内的保险事故而在卫生行政部门批准的二级（含二级）以上医院或者本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会基本医疗保险主管部门规定可报销的门诊或住院医疗费用，本公司在分别扣除本保险合同约定的100元免赔额后，在意外伤害医疗保险金额范围内按80%给付医疗保险金。

本公司给付门诊医疗费用达到意外伤害医疗保险金额的20%时，该被保险人的门诊医疗费用保险责任终止。

本保险的意外伤害医疗费用保险责任遵循医疗费用补偿原则。本公司给付的意外伤害医疗保险金与被保险人从其所参加的基本医疗保险、其它保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿，以被保险人实际支出的医疗费用金额为限。

本公司对每一被保险人所承担给付保险金的责任以保险单列明的对应的意外伤害保险金额和意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付的保险金达到对应保险金额时，本保险合同对该被保险人的该项保险责任终止。

第三条  责任免除

（一）出现下列情况或因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾或者支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任：

1、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；

2、被保险人故意犯罪或拒捕；

3、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤，服用、吸食、注射毒品；

4、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；

5、被保险人有下列情形之一者：

（1）酒后驾驶；

（2）无驾驶证（或驾驶证有效期已满）驾驶；

（3）驾驶的车辆与驾驶证载明的准驾车型不符；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶；

（5）驾驶营运客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）驾驶无有效行驶证的机动交通工具。

6、被保险人妊娠（包括宫外孕）、流产、分娩；

7、被保险人因整容手术或者其它外科手术导致医疗事故；

8、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

9、被保险人患有艾滋病（AIDS）或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；

10、战争、军事行动、恐怖活动、反恐怖活动、暴乱或者武装叛乱；

11、核爆炸、核辐射或者核污染；

12、被保险人扒车、跳车；

13、超载引起的意外伤害；

14、人工直接供油引起的意外伤害；

15、被保险人因遭受意外伤害事故以外的原因失踪而被人民法院宣告身故；

16、未经本公司同意的转院治疗；

17、非因意外伤害而发生的治疗；

18、被保险人健康护理等非治疗性行为；

19、被保险人以家庭病床、挂床治疗等；

20、被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；

21、被保险人投保前已有残疾的治疗和康复；

22、被保险人在台湾、香港、澳门地区以及中国境外支出的医疗费用；

23、保险单签发地社会基本医疗、公费医疗管理部门规定的属于自费的医疗费用。

（二） 投保人未按约定交纳保险费，被保险人遭受意外伤害而造成身故、残疾或者支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任。

（三）其他不属于保险责任范围的情形。

发生以上情形，导致被保险人身故，本保险合同对该被保险人的保险责任终止，本公司退还投保人未满期净保险费。但已发生保险金给付或出现第（一）款第1项至第5项情形的，本公司不退还未满期净保险费。

第四条  保险期间

除另有约定外，本保险合同保险期间为一年，以保险单上载明的保险期间为准。

第五条  保险金额和保险费

（一）本保险合同的保险金额分为意外伤害保险金额和意外伤害医疗保险金额两部分，意外伤害保险金额和意外伤害医疗保险金额由投保人与本公司约定并在保险单上分别予以列明。保险金额一经确定，中途不得变更。

（二）保险费必须在投保时一次交清。

第六条  保险金的申请与给付

（一）被保险人身故，由身故保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：

1、保险单正本或其他保险凭证；

2、受益人户籍证明及身份证明；

3、公安、交通等部门出具的意外伤害事故证明；

4、公安部门或卫生行政部门批准的二级（含二级）以上医院出具的被保险人死亡证明或验尸报告；如被保险人因意外伤害事故宣告死亡，须提供人民法院出具的宣告死亡判决书；

5、被保险人遗体殡葬证明；

6、被保险人户籍注销证明；

7、其他与确认意外伤害事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。

（二）被保险人残疾的，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：

1、保险单正本或其它保险凭证；

2、被保险人户籍证明及身份证明；

3、公安、交通等部门出具的意外伤害事故证明；

4、由本公司指定或认可鉴定机构出具的被保险人残疾鉴定书；

5、其他与确认意外伤害事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。

（三）被保险人支付医疗费用的，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：

1、保险单正本或其他保险凭证；

2、被保险人户籍证明及身份证明；

3、公安、交通等部门出具的意外伤害事故证明；

4、本公司指定或认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费用收据原件；

5、其他与确认意外伤害事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。

（四）医疗费用收据：

被保险人支出医疗费用并提出索赔申请时，应向本公司提交医疗费用收据原件。当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时，索赔申请人可以书面形式向本公司申请退还收据原件。本公司在加盖印戳并注明已赔付金额后退还收据原件。

如被保险人在社保机构或保险公司或其它单位已经获得部分意外医疗费用赔偿，医疗费用收据原件已被赔付或报销单位留存，被保险人在提出索赔申请时，应向本公司提交医疗费用收据财务分割单或在医疗费用收据复印件上注明已赔付金额，并加盖赔付单位的财务章。

（五）如被保险人或受益人委托他人代领保险金，还需提供授权委托书及受托人的身份证明等材料。

（六）本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第（一）款、第（二）款、第（三）款或者第（四）款证明和资料后，对确定属于保险责任的，赔款金额经本公司与被保险人确认后，本公司在十日内履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

（七）本公司自收到申请人的保险金给付申请书及本条第（一）款、第（二）款、第（三）款或者第（四）款证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，再给付相应的差额。

（八）如被保险人在被宣告身故后生还的，受益人应于知道被保险人生还后三十日内退还本公司已支付的保险金。

（九）被保险人或者受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

 

 

第二部分 基本条款

第七条  保险合同的构成

本保险合同由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本保险合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。

第八条  如实告知

订立本保险合同时，本公司应向投保人明确说明保险条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本保险合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以退还保险费。

第九条  受益人的指定和变更

被保险人或者投保人可指定一人或数人为保险金受益人。受益人为数人时，应确定受益顺序和受益份额，未确定份额的，各受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人或者投保人可以变更保险金受益人，但须书面通知本公司，由本公司在保险单上批注。投保人在指定和变更保险金受益人时，须经被保险人书面同意。

除投保人或被保险人另有指定外，意外伤害残疾保险金、意外伤害医疗保险金的受益人为被保险人本人。

第十条   保险事故通知

投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起五日内通知本公司。否则投保人、被保险人或受益人应承担由于迟延通知致使本公司增加的勘查、检验等项费用。因迟延通知造成本公司对事故原因无法确定的，本公司不承担赔偿责任。但因不可抗力导致的迟延除外。

第十一条  合同内容变更

在合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本保险合同的有关内容。变更本保险合同的，应当由本公司在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。

第十二条  投保人解除合同的处理

投保人于本合同成立后，可以书面通知要求解除本合同。

（一）投保人要求解除本合同时，应提供下列证明和材料：

1、保险单正本；

2、解除合同申请书；

3、投保人身份证明。

（二）投保人要求解除本合同的，自本公司接到解除合同申请书之日起，保险责任终止，并于接到上述证明和资料之日起30日内退还未满期净保险费。

第十三条  争议处理

合同争议解决方式由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种：

（一）因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交     仲裁委员会仲裁；

（二）因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

第三部分 名词释义

第十四条  名词释义

本保险合同所指下列名词特定含义如下：

（一）不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

（二）意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

（三）意外事故：是指被保险人所遭遇外来的、突发的、不可预见并不可抗拒的客观事件。

（四）二级（含二级）以上医院：指按照国家卫生部《医院分级管理办法（试行草案）》由相应医院评审委员会评审并由省、自治区、直辖市卫生厅（局）审批以上卫生行政部门审定批准的医院等级。其中二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。

（五）中国境外：是指非中华人民共和国的其它国家和地区，包括台湾、香港、澳门地区。

（六）医疗费用：是指被保险人因意外伤害事故在卫生行政主管部门批准的二级（含二级）以上医院（急诊情况下不受该限制）治疗所支出的药品费、住院费、治疗费、检查费、材料费等费用。所有药品和诊疗项目参照当地社会保险部门规定的《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目》办理。本公司特别规定下列费用不承担保险责任：1、水电费、取暖费、膳食费、空调费、营养费、陪床费；2、按当地社会保险部门规定应自费购买的器皿、器具费用；3、安装假齿、假眼、假肢或其他附属品的费用；4、除意外伤害所致的外科整形手术以外的美容费用。

（七）未满期净保险费＝保险费×（1－保险已经过天数 / 保险期间天数）×（1-25%）。经过天数不足一天的按一天计算。

 

附件一：

阳光财产保险股份有限公司

残疾程度与给付比例表

等级	项目	残  疾  程  度	给付比例
第一级	一	双目永久完全失明的（注1）	100%
	二	两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
	三	一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
	四	一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
	五	一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的
	六	四肢关节机能永久完全丧失的（注2）
	七	咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）
	八	中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）
第二级	九	两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）	75%
	十	十手指缺失的（注6）
第三级	十一	一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的	50%
	十二	一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
	十三	双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）
	十四	十手指机能永久完全丧失的（注8）
	十五	十足趾缺失的（注9）
第四级	十六	一目永久完全失明的	30%
	十七	一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的
	十八	一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的
	十九	一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的
	二十	一下肢永久缩短5公分以上的
	二一	语言机能永久完全丧失的（注10）
	二二	十足趾机能永久完全丧失的
第五级	二三	一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的	20%
	二四	一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的
	二五	两手拇指缺失的
	二六	一足五趾缺失的
	二七	两眼眼睑显著缺失的（注11）
	二八	一耳听觉机能永久完全丧失的
	二九	鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）
第六级	三十	一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的	15%
	三一	一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的
	三二	一足五趾机能永久完全丧失的
第七级	三三	一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的	10%
	三四	一手拇指及食指机能永久完全丧失的

注：（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

   （2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

   （3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

   （4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。

   （5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。

   （6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指阶间关节）以上完全切断。

   （7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。

   （8）手指机能的丧失系指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。

   （9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。

   （10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

   （11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

   （12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。

上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过180日后，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。

 

 

 

 

附件二：

阳光驾驶人员意外伤害综合保险费率

 

保险费＝意外伤害保险金额×对应的费率＋意外伤害医疗保险金额×对应的费率

 

注：保险期间不足一年的，按以下标准计算短期费率（按年费率的百分比计算，不足一个月的按一个月计算）：

 

浮动范围：

依据风险状况，可按附件二所列保险费率标准上下浮动30％。