商业健康保险推行社区健康保障服务模式可行性探讨

谭启俭  徐瑞

（中国人民健康保险股份有限公司，北京 100032）

    ［摘要］本文从分析社区医疗保障现状、其面对的主要问题及其主要原因出发，认为社区医疗体系的发展需要商业健康保险介入，并有针对性地分析了商业健康保险介入社区医疗体系发展的意义、保障模式选择、多方面作用和多角度可行性，详细阐述了商业健康保险介入社区医疗领域的主要思路。
    ［关键词］社区医疗；健康保险；保障服务；可行性
    ［中图分类号］F840.32［文献标识码］A［文章编号］1004-3306（2011）01-0054-07

    一、社区医疗保障现状分析

    (一)社区医疗保障发展的基本状况

    1.国家社区医疗功能定位为提供基本医疗和公共卫生服务，即基本医疗、健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导“六位一体”，是新型城市医疗卫生服务体系的基础，其服务功能是以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。自20世纪90年代初期开始在上海实践探索社区医疗服务以来国家一直在社区领域积极探索，逐步重视。1997年1月，中共中央、国务院印发了《关于卫生改革与发展的决定》，此后先后颁布了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》（1999年）、《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》（2002年）、《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（2006年）等针对社区卫生服务的政策指导文件，在各个发展阶段对社区医疗工作的基本原则、工作目标，服务规范、机构标准、补助政策、人才队伍建设等给予了整体规划设计、具体指导规范和政策支持。

    2.社区医疗机构建设和服务能力快速发展。从医疗机构建设和医疗服务提供这两个主要方面看，社区医疗在最近10多年、尤其是最近5年在全国范围内保持了快速的发展势头。社区医疗机构建设方面，对比2004年和2009年的数据，全国各地的社区卫生服务中心从1 128个发展到的5 136个，已经覆盖了77%的城市街道；社区卫生服务站从13 025个发展到22 092个；医师数从3.2万名发展到11万名。社区医疗服务提供放面，同样对比2004年和2009年的数据，社区卫生服务机构年诊疗人次从0.97亿次增加到3.78亿次，在城市医疗机构总诊疗人数中的占比从2%上升到15%。；其中住院人数从15.2万增加到225万，此外2009年，社区卫生服务中心医师日均担负诊疗12.9人次，是同期一般医院医师的2倍。

    3.社会医疗保险和商业健康保险对社区医疗覆盖非常有限。城市人员的社会医疗保险包括城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险，其统筹保障均以住院医疗费用保险为主。从社会医疗保险对医疗机构的覆盖面看，2008年卫生部社区卫生服务体系建设全国重点联系城市中，社会医疗保险将90%以上的社区卫生服务中心和50%以上的社区卫生服务站纳入社保定点机构，但其中相当比例的社区卫生服务中心和一半以上的社区卫生服务站并无医保收入。有医保收入的社区卫生服务中心医保收入占比不足30%,社区卫生站医保收入占比不足20%。从社会医疗保险对于门诊费用统筹情况看，城镇职工基本医疗保险运行10多年来，仅在京、沪、津等部分富裕地区实现门诊大额统筹，城镇居民医疗保险以提高参保率和受益面为目进行了门诊统筹，但由于补偿比率和补偿额度水平，较低，其象征性大于实际意义。整体上讲，社区医疗机构的门诊花费基本没有纳入社会保险的报销体系。同社会医疗保险对社区医疗实际覆盖很低相对应，商业保险公司仅有少量社区医疗社会保险补充保险业务，没有形成介入覆盖社区门诊医疗费用的商业医疗保险市场。

    (二)社区医疗体系发展中存在的主要问题

    1.社区医疗服务利用率太低。世界卫生组织研究显示，80%门诊患者应该先在社区医疗机构进行诊疗；针对我国的研究显示，64.8%的门诊诊疗可以在社区进行，76.8%慢性病住院患者可以在社区接受治疗。而2009年的实际数据显示，在城市医疗机构中，社区卫生服务机构诊疗人次占比仅为15%，住院人数占比仅为2%;社区医疗机构的病床使用率仅有59.8%，同期所有卫生机构平均使用率为77.7%，医院的使用率为84.8%。社区医疗机构在整体服务中占比和其自身资源利用都远远低于应有的水平，没有发挥其在医疗卫生体系中的基石作用，并进一步影响了“双向转诊”制的建立，导致了医疗供需的结构性失衡。

    2.健康守门人和慢性病管理作用未有效发挥。多数社区卫生服务机构开展的疾病筛查、健康管理和慢性病管理类服务项目太少。一般仅包括简单的健康教育和少量身体检查，无法尽早有效筛查出糖尿病、冠心病、肿瘤等常见慢性病，无法发挥健康守门人作用；缺乏可以量化跟踪管理的生活干预手段和疾病管理工具，无法行使应有的慢性病管理功能。

    3.公共卫生和预防保健功能较弱。国家在社区医疗机构“六位一体”功能体系规划设计中，重点发展的是公共卫生和预防保健职能。但市场上大部分社区医疗机构仍是以疾病诊治为重点，其次才是预防保健，而健康教育、康复及计划生育技术指导很少或者并未实施。这种方式实际上是将社区医疗机构按普通医院运行，普遍存在以药养医、以医养防、重医轻防的倾向，没有发挥应有的公共卫生和预防保健的职能和作用。/////

    (三)社区医疗体系所面临问题的主要原因

    1.社区医疗机构提供服务的能力有限

    第一，国家投入不足、就诊客源有限导致资金紧张。现阶段关于政府出资投入社区医疗机构的各项政策落实不到位，目前有半数以上的社区卫生机构处于完全自收自支状态，落实政策的机构投入额度也远远不够。70％以上的新建社区医疗机构并未得到城市建设规划预留的社区卫生服务机构用房，依靠租赁商业房屋大大增加了运营成本。民众社区就诊意愿、就诊客源有限，导致社区医疗机构业务收入不足。投入不够、运营成本过高和业务收入不足共同导致了社区医疗机构资金紧张，从而在诸多方面限制其服务能力建设。

    第二，人才、技术、服务和管理相对落后。现有社区医疗机构大多为近期兴建，或由一、二级医院转型而来。其人才队伍数量、技术水平、经验和培训支持较差，基础设施和设备数量不足、功能落后、操作不当，医疗技术力量薄弱，服务质量欠佳，管理制度不规范，管理水平不足，这些因素均直接影响了其提供服务的能力。

    第三，与上级医疗机构合作程度不够深入。国家卫生发展规划中的三级医疗卫生体系并未完全建立，大医院对社区医疗机构的技术指导、人才培养支持、双向转诊通道、药物储备支持工作并不到位，直接或间接制约了社区医疗机构的医疗服务水平。

    2.群众接受社区医疗服务的意愿不够强烈

    由于现行社会医疗保障体系对门诊费用覆盖基本缺失，导致群众在前往以门诊医疗为主的社区医疗机构就诊时，缺少足够的费用报销机制，这是社区医疗机构就诊率低的首要原因。尽管国家近几年大幅增加对基层社区医疗机构投入的力度，但现阶段社区医疗机构在人才、设备、技术和管理上同大医院仍然存在实际差距，导致民众对社区医疗机构的医疗服务质量缺乏整体信任感，认知度不高，对“小病进社区，大病进医院”的意识淡薄，未形成应有的社区医疗机构就医意识。由于当前在三级医疗卫生体系中起纽带作用的“双向转诊”制度落实并不顺畅，社区医疗机构同大医院间合作不到位，患者在社区医疗机构就诊后向大医院转诊十分不便。同时社会医疗保险规定转诊需要重新计算起付线，增加了患者转院的费用成本。以上原因都降低了居民在社区医疗机构的就医意愿，影响了“社区首诊制”的建立。

    3.社会保险和商业健康保险难以承担付费方的职能

    第一，社区医疗机构医疗费用风险难以控制，是社会医疗保险和商业健康保险很少介入社区医疗市场的主要原因，具体表现在以下几个方面：社区医疗机构费用以门诊为主，门诊服务发生没有住院诊疗的规范性强，容易产生需方道德风险；门诊发生费用一般额度较小，保障管理相对复杂，风险控制缺乏有效手段；同大医院相比社区医疗机构管理规范性差、业务收入压力大，导致其供方过渡医疗的道德风险较大。

    第二，社会医疗保险的运行体制存在局限性，社会医疗保险体系在政策方向、目标设定和运行体制等方面的特点，导致其在社区医疗及门诊医疗的保障覆盖和风险控制等方面存在局限性，具体表现在：社会医疗保险的基本保障原则是以保障大病为主，决定了对社区和门诊医疗的保障并不是其重点发展方向；城镇职工基本医疗保险个人账户设计有一定缺陷，没有很好发挥定向引导服务、分散风险的作用；社会医疗保险主管部门缺少费用控制的动力，导致在管理创新和技术引进方面缺乏有效的举措。

    第三，商业医疗保险缺乏有效的社区医疗合作模式。商业健康保险由于风险控制和服务成本的原因，而没有大规模开展覆盖社区门诊的医疗保险业务，导致对社区医疗机构的话语权和议价能力不足。在此情况下，商业健康保险与社区医疗机构间未能建立有效的合作机制，通过商业手段发挥节约成本、约束风险的积极作用，因而无法形成就医民众、社区医疗和商业保险共赢的运作机制。

    二、社区医疗体系的发展需要商业健康保险介入

    (一)商业健康保险介入社区医疗体系具有多方面意义

    1.完善国家医疗服务体系和社会保障体系的建设

    商业健康保险从付费方筹资的角度，通过对社区医疗服务提供保障，可以大大提升服务的利用率，为作为国家医疗服务体系基石的社区卫生体系提供筹资机制和发展平台，从而推进国家社区医疗和基础公共卫生事业的发展。这一方面将促进社区医疗机构的建设发展，强化社区“六位一体”的功能；另一方面能促进卫生资源在各级医院之间的合理分配，提高卫生服务体系的效率和质量，降低整体医疗成本。商业健康保险对社区门诊费用提供的保障，可以填补社会医疗保险重点保障大病花费后留下的保障缺口，完善社会医疗保障体系的建设，发挥商业健康保险服务民生、促进和谐的社会管理功能。

    2.保障群众享有优质可及的基本医疗和预防保健服务

    商业健康保险通过提供医疗费用保障、搭建社区医疗服务网络，从而使群众能够享受到优质、方便、高效、可及的社区医疗和基本公共卫生服务，解决“看病贵、看病难”问题，降低居民疾病发生率，提高民众的健康水平。

    3.开拓商业健康保险专业发展的新领域和新模式

    商业保险公司推行社区健康保障服务模式，既可以通过社区医疗保障让民众享有社区基本医疗服务，也能够通过参与搭建社区医疗网络支持国家社区医疗服务体系建立。该模式能让广大民众、医疗体系、社会保险方面和商业保险自身四方受益，将获得较高的社会效应和经济效益，是开拓健康保险专业化发展的新领域和新模式。这种依托于更深层次专业化发展构建的核心竞争力，使商业健康保险在国家医疗保障体系建设中发挥了不可替代的作用。

    4.抢占社区医疗体系朝阳产业的市场先机，打造核心竞争力

    按照国家卫生事业发展规划，社区医疗体系是新型医疗卫生服务体系的基础。社区医疗保险和以此为核心的商业化社区医疗网络市场，必然随着社区医疗体系的发展而逐渐壮大。同时商业健康保险涉及的各种业务范围中，费用型医疗保险尤其是门诊医疗保险的经营运行是技术性最强、复杂性最高、同国家健康保障体系结合最紧密的领域。商业保险公司在社区医疗保障领域起步阶段果断介入，积极投入、深入研究探索、创新经营模式，在社区医疗体系中提升话语权，抢占朝阳产业的市场先机，首先打造成熟领先的业务模式，将形成竞争者的进入壁垒和核心竞争力。/////

    (二)商业健康保险介入社区医疗保障领域面临两种保障模式选择

    1.作为社会医疗保险补充的补充保障模式

    社会医疗保险将来可能在重点保障住院医疗和大病风险的同时，逐步增加门诊医疗的统筹，切实提高门诊补偿比率和补偿额度，为民众提供全面的门诊费用保障。在此政策环境下，商业健康保险的发展模式将以社会医疗保险的门诊医疗保障体系为基础，提供补充医疗保险。

    2.填补社会医疗保险缺口的主体保障模式

    社会医疗保险继续重点保障住院医疗和大病风险，基本不介入门诊医疗保险。在此政策环境下，商业保险公司将可能作为门诊医疗保障的主体，根据市场和风险控制需要自行提供保障和服务产品。这一模式的建立，将促使商业医疗保险的发展产生质变的飞跃。

    (三)商业健康保险介入社区医疗体系将发挥多方面作用

    1.让广大客户获得优质医疗服务和费用保障

    商业健康保险公司通过费用保障和帮助社区医疗网络服务能力的提高，使客户在便利、优质的社区医疗机构就诊，获得大医院的技术和转诊支持，享有较全面的费用保障和方便快捷的报销结算，并可以得到健康管理、疾病康复、老年护理、慢性病管理等专业服务。

    2.为社区医疗机构盘活各项职能，给予支持

商业保险公司通过提供的充足稳定就诊客源和全面医疗费用报销，大大提升社区医疗机构的服务利用率，充分发挥其各项医疗服务职能；通过发挥与各级医疗网络合作的纽带作用，使社区医疗机构得到大医院人员和技术支持，并落实“双向转诊”制度；通过投资、战略合作等多种方式对社区医疗机构资源整合，利用连锁品牌、商业化经营运作等手段提升其市场开拓和管理能力，并给予信息数据和健康管理等系统支持。

    3.为保险企业实施风险控制创造条件

    商业保险公司通过大规模开展社区医疗保险业务和参与社区医疗网络建设，将提高社区医疗机构的话语权，从而整合利用其资源并实施全程的风险控制，达到如下效果：(1)在减少医疗行为发生方面，通过发挥社区健康教育、预防保健和疾病筛查功能，实施健康管理，减少疾病的发生；通过慢性病管理和康复护理，抑制疾病发展促进患者恢复。这些措施减少了诊疗行为发生，从源头上控制了医疗费用；(2)在加强医疗行为监控方面，通过合作话语权的增强，以及参与社区医疗机构的经营管理，并借助信息和数据系统支持，突破事后审核模式，进行专业的承保、理赔管理，实施全程诊疗和费用跟踪审核，实时干预并规范诊疗行为，采用疾病管理、案例管理、预授权管理和第二诊疗意见管理，以及各种预付制方式等控制措施，达到全程监控诊疗行为，全面控制医疗费用风险的效果；(3)在控制医疗花费开支成本方面，通过社区医疗机构采用最基本的技术手段将群众的常见病、多发病及康复医疗解决在基层，可以大大降低整体医疗开支成本。

    (四)商业健康保险介入社区医疗具备多角度的可行性

    1.民众对社区医疗服务及保障产品需求迫切

    广大民众都有对现行医疗体系“看病难，看病贵”的体会和改进的愿望。他们一方面需要便捷优质的社区门诊就医、社区住院康复护理渠道，解决小病慢病都要去大医院的看病难问题；另一方面他们也需要有对门诊医疗花费的有效补偿，尽量缓解看病贵的现状；此外，民众更需要能维护健康、预防疾病的公共卫生和健康管理服务，享受健康生活。这三方面需求正是商业健康保险介入社区医疗,形成保障和服务机制的前提。

    2.提供社区医疗保障服务存在整体盈利的商业经营模式

    商业保险公司在提供社区医疗保障服务过程中，如果始终坚持进行有效的医疗费用风险控制、实施全面的经营成本管理、促进社区医疗“六位一体”综合功能的有效发挥，可以达到整体持续创造利润的商业经营目标。

    (1)在风险控制机制方面，医疗费用风险的可控性为商业化经营社区医疗保障服务创造了条件。国际成熟经验表明，如果社区医疗服务的付费方以商业组织的方式联合形成强大的话语权，从而实施全程有效的医疗审核管理和费用风险控制措施，并发挥商业机构管理灵活、善于把握新技术和通过创新适应环境变化的优势，就能够达到有效控制社区医疗费用风险的效果。

    (2)在实施经营管理方面，整体经营费用成本的可控性是社区医疗保障服务商业化经营的基础。实施在经营各环节精细化费用管理、通过连锁经营整合资源、通过信息系统和后台支持体系集中运营最大化压缩人力等成本等措施，就能够面对经营涉及的大规模多渠道保险营销推广、大量服务受理和理赔审核操作处理及交涉、社区医疗机构和后援支持系统建设管理等各方面工作，始终保证对经营成本和整体经营费用的控制和管理。

    (3)在服务达成效果方面，“六位一体”功能的全面发挥是社区医疗保障模式实现整体盈利的保证。在推行社区健康保障服务模式后，健康管理服务将在社区医疗机构广泛落实，服务能力全面提升，并且进一步贴近民众。健康信息采集、人群评估分类和健康跟踪干预等服务项目依托社区机构、服务社区大众后，将极大改善社区医疗机构重治疗轻预防的失衡现状，发挥其起在医疗体系中应有的防病控病的职能，从而实现社区医疗机构以健康为中心的预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育六位一体综合功能平台。

    3.社区医疗保障服务市场具有广阔的商业前景

    近年来我国的医药费用以每年10%左右的速度持续高速增长，同时国家医疗卫生体系在着力将医疗服务向社区引导，这必然导致社区医疗服务花费每年以更高速度增长。与高速增长的社区医疗花费不匹配的是，社会医疗保险对社区医疗（尤其是占其主体的社区门诊医疗）的覆盖水平和保障程度仍然停留在极低或者缺失水平，并且这一趋势在短期和长期均没有缓解的迹象。上述爆发增长的社区医疗花费和低水平停滞的社会保险保障之间存在的逐渐加宽的重大保障缺口，为商业健康保险介入社区医疗保险领域留下了有广阔增长潜力的保险市场空间。在前述民众对社区医疗保障服务需求持续迫切、商业化经营社区医疗保障服务的模式具有持续盈利可行性的情况下，这一广阔增长的保险市场空间，确保了社区医疗保障服务市场具有广阔的商业前景。/////

    三、商业健康保险介入社区医疗领域的主要思路

    (一)依据社会医疗保险政策走势，确定服务模式

    国家社会医疗保障体系正在逐步建立、演进和发展，其在社区医疗领域的保障政策和服务边界，将最终决定商业健康保险参与社区医疗保障建设的模式，并根据不同的模式按相应的策略开展工作。

    1.补充保障模式重点提供配套服务

    在社会医疗保险全面介入门诊医疗保障的背景下，商业健康保险应以社会医疗保险保障体系为基础，与其共用报销项目和医疗机构网络，根据其保障范围、补偿比率和补偿额度，配合提供各种形式和程度的补充保险。同时可以采用社会基本医疗保险经办服务的方式，对应政府部门职能的特殊性和局限性发挥商业机构管理灵活、善于把握新技术和通过创新适应环境变化的优势，重点提供同社区合作的配套健康管理服务，积极开展各类有效的社区医疗的风险控制措施和低成本的业务管理，降低门诊医疗和住院医疗花费、经办服务成本和行政开支，提高管理效果和业务效益。

    2.主体保障模式全面发挥保障和管理功能

    如果社会医疗保险不全面介入门诊医疗保险，商业健康保险可以作为门诊医疗保障的主体，灵活设计保障计划、补偿范围、比率和额度，自行确定报销项目和网络医疗机构；搭建技术支持体系，提供全面、系统、一体化的社区健康保障服务，提高民众健康水平；通过主体付费方的强大话语权掌握并管理社区医疗机构，应用各种风险控制手段，降低社区医疗服务费用。

    (二)根据医疗费用风险特点，采用相应控制手段

    社区医疗机构的医疗费用风险有以下几方面特点：(1)供方方面，同一般的医疗行为相比，社区门诊医疗的发生没有住院诊疗的规范性强，容易引起医疗机构和医生的道德风险；(2)需方方面，地理位置和服务的便捷性导致被保险人就诊的成本较低，增加患者过度就医的道德风险；(3)整体方面：其发生的费用一般额度较小、保障管理相对复杂将增加整体风险。

    社区健康保障服务模式中风险控制的关键基础和核心机制是：通过大量开展社区医疗保险业务和直接参与社区医疗网络建设，提高在社区医疗机构中的话语权。具体为：(1)社区医疗服务的综合性、连续性特点，有利于引入和应用国外先进的整体风险控制措施，例如：单病种付费、按人头付费、总额预算制等预付费方式，这些模式和技术非常成熟，引进成本和风险都比较小，可以同时控制供需双方的风险，并规避整体风险；(2)合理建设并有效管理的社区医疗网络，能够发挥民众健康“守门人”的作用，实施全程跟踪、干预并规范诊疗行为的风险控制措施，开展就诊过程中的事中风险管控、事后深入细致的医疗审核等手段，能重点控制供方和整体风险；(3)依托健康管理服务平台和全面的信息数据系统，进行有效的疾病预防和专业的承保、理赔管理，构建全程费用审核、实时费用报销等创新性风险管控模式，能重点控制需方和整体风险。

    (三)针对各种保障需求，开发相关保险产品

    商业保险公司在全面介入社区医疗领域后，应采用以需求为导向的商业模式，充分研究社区居民的个性化保障需求，并根据政策环境、风险特点、网络水平等开发保障层次多样、保障内容丰富的产品。

    1.对于社会医疗保险补充保险，提高社区医疗花费和门诊大病的补充保险给付程度，提供同保险产品配套的社区医疗、健康管理、理赔结算等一站式特色服务，吸引更多客户。

    2.对于主体保障模式，商业健康保险将在社区医疗保障体系中发挥核心作用。可以在实施全面有效的风险控制措施的基础上，在多个方面扩充产品线功能：逐步发展团体门诊保险;依托社区开拓个人门诊保险业务；针对所掌控社区医疗机构的特色服务，设计特别保障项目和专属保险产品；针对区域性社区医疗机构网络，设计专门覆盖特定区域的保险产品；针对特定需求和特定的医疗服务资源，设计特定保险产品，如专科保险（牙科保险、眼科保险）、特定疾病保险辅以疾病管理服务、特定诊断和治疗手段保险（基因诊断保险、特定手术保险）、特定药品保险等；在保险产品中增加对社区疾病预防服务的赔付;通过调节不同级别医疗机的赔付责任和保障程度，引导完善落实“双向转诊”制度，缓解医疗供需的结构性失衡；针对高端社区医疗服务的需求和掌握的高端社区医疗网络，设计以特色服务为卖点的高端社区医疗保险产品。

    (四)选择适当的社区医疗网络合作模式

    搭建社区医疗网络，可以采用股权投资或运营合作两种方式。

    1.通过直接或间接拥有社区医疗机构的控股股权，投资开展方式包括对老旧社区医疗机构、城市厂矿事业单位卫生院所的收购改造、新规划社区医疗机构的投资兴建。该方式可以最完全掌控医疗机构，最大程度上介入医疗行为管理，彻底实施各种风险控制措施。尤其对于采用主体保障模式经营的社区医疗保障业务，客户的医疗花费一方面是公司的理赔费用支出，一方面是公司所具有的医疗机构的业务收入，相关的医疗费用风险将被完全抵消，客户实质上是享受了商业保险公司旗下医疗机构赔付的医疗服务。

    2.与社区医疗机构通过产品、服务、管理、技术等方面同社区医疗机构全面合作，需要资金投入少、经营风险低、没有盈利压力、双方合作方式灵活多样，医院方面不改变产权管理，对人员和管理体系的影响相对较小。在合作过程中，商业保险公司利用多样的保险保障、健康管理服务体系和信息支持系统、全国医疗网络支持和市场品牌等各方面优势；社区医疗为商业保险公司的客户提供优质便利的医疗服务，配合落实医疗服务的管理、监督和审查，实施有效的事前、事中和事后医疗风险控制。

    (五)运用先进技术手段，构建后台技术支持体系

    1.商业保险公司介入社区医疗领域后，依托社区医疗机构的风险控制体系是保证商业模式盈利经营的基础，落实社区的健康管理体系是吸引客户加大业务规模的重要营销支持手段。这两方面工作专业性强、技术依赖度高、相关技术发展很快，国外已经成熟有效地运行多年，因此需要把握与运用先进技术，主要包括(1)风险控制的技术体系：包括费用控制的各种预付费制度、全程风险控制的管理信息平台、数据挖掘管理和风险预测系统、技术应用和管理标准、各种事中事后的诊疗审核手段等；(2)健康管理的技术体系：包括数据库系统、系统管理平台、监测和干预手段、客户接入平台、疾病预防技术、营销支持手段等；(3)医疗相关技术：包括涉及社区医疗应用的先进医学诊断、治疗技术，促进医疗机构间协作的医疗信息管理技术等方面,需要给予特别的研究和关注，并同合作和经营的医疗机构协商技术的运用。

    2.在经营社区医疗保障服务和构建社区医疗服务网络过程中，应构建全国统一的后台技术和配套支持体系，利用规模优势降低整体成本，统一服务标准和营销手段，提高整体管理和系统风险管控能力，发挥整体优势获得集中的技术、资源支持。主要包括：(1)后台信息系统。包括集中运营的客户信息、营销队伍、保险承保理赔、医疗服务、社区网络和健康管理的数据库和信息技术体系，包括客户网上自助系统、服务管理系统、技术支持系统、风险控制系统、人员管理系统、财务管理系统等多模块的综合信息系统平台；(2)后台人员支持系统。包括集中运营的后台服务人员、电话中心人员、后台专业理赔人员和技术人员等；(3)配套技术支持系统。包括大型医疗机构医疗支持体系、专家支持体系、专业队伍培训体系、远程医疗培训体系、同政府合作的医疗服务监督管理评价体系等；(4)配套营销支持系统。包括统一规划管理的社区医疗网络品牌概念、公关及宣传策略和口径、整体品牌营销方案、医疗意外危机管理方案等。/////

    (六)加强同大型医疗机构间的合作

    商业保险公司在构建社区医疗服务网络的过程中，要注重与大型医疗机构的持续合作,充分利用大医院的医疗品牌、专家团队、人员培训能力、医疗技术、医疗服务管理和监督、医疗运营和成本控制、药品储备等优势的支持，大力提升社区医疗机构服务水平和管理能力；建立社区医疗机构同大医院间顺畅的“双向转诊制”，在保险产品的设计中增加支持“双向转诊制”的功能，合理配置医疗资源；合理合规安排大医院专家到社区医疗机构就诊，直接支持社区医疗机构发展。这些合作方式和内容将使社区医疗网络中的客户直接受益，提高社区医疗机构的经营水平和经济效益。

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    Abstract：The paper reviewed the current situation and existing problems concerning the community healthcare service, and analyzed main reasons for the problems. It held that the development of the community healthcare service required the participation of commercial health insurers. It expounded on the significance of commercial insurers′ participation, the healthcare service model to be adopted, and the feasibility of the model from multiple perspectives. The paper also elaborated on the vein of thought for commercial insurers′ participation into the community healthcare services.
Key words：community healthcare service; health insurance; insurance service; feasibility
［编辑：沈雨青］保险研究2011年第1期INSURANCE STUDIESNo.12011