“带病投保”是与非

□李霞

随着社会公众生活水平和健康意识的提高，商业健康类保险成为不少家庭和个人的必备选择，受到越来越多人的关注。由于健康保险的专业性和复杂性，实践中仍难免遇到一些发展的阻碍。“带病投保”就是主要瓶颈之一。本文从一个司法案例入手，探究该案对保险业的启示。

典型案例

2016年7月28日，徐某与某保险公司签订了人身保险合同，投保了“银发安康恶性肿瘤疾病保险A款”，保险费每期800元，按年10次付清，基本保险金额为5万元。合同约定，如投保人在合同生效后被确诊初次发生本合同约定的肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤，保险公司将按基本保险金的150%给付恶性肿瘤关爱保险金，合同终止。该合同于2016年7月29日零时起生效，徐某随后于生效当日及2017年7月缴纳了2期保险费共计1600元。2017年8月12日，徐某因身体不适经医院确诊为右肺腺癌IV期、脑转移癌，随即向保险公司提出理赔申请，公司于2017年9月4日作出理赔决定通知，以徐某投保前疾病未如实告知，违反保险法第十六条规定为由，不予理赔并解除合同。

法院另查明，徐某于2007年9月-2016年4月期间六次因急性胰腺炎入某医院住院治疗。同时，徐某签订保险合同、投保单时，均是保险公司业务员帮助其在网上完成，显示其在投保前没有任何疾病。

一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷案件。双方当事人自愿签订人身保险合同，该合同合法有效，双方均应按约履行义务。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第六项、第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第七条的规定，认为保险合同中约定的未尽如实告知义务产生后果的条款无效，对保险公司以该条款解除合同的做法不予支持，保险公司应承担给付徐某保险金的责任。法院判决公司赔付保险金7.5万元。后公司不服一审判决提出上诉，二审法院经开庭审理后判决驳回诉讼请求，维持原判。详见（2018）吉05民终144号判决书。

争议焦点

（一）徐某在投保前因胰腺炎住院行为与其投保后被确诊为肺部腺癌并脑转移之间是否存在因果关系。

法院认为，本案涉及以身体健康为标的的人身保险合同，投保人徐某的身体健康状况对于保险公司是否承保及核定保险费率，极有可能具有根本性影响。虽然徐某在投保前因胰腺炎多次住院，但投保后经确诊为肺部腺癌并脑转移，系初次发生疾病，符合合同的约定，该病情投保前尚未发生或被确诊。公司所举证据虽然证明投保人在投保前患有多种疾病，但并不必然导致其患肺部腺癌并脑转移的后果，因此就本案保险合同而言，其仍然是对一种不确定的疾病风险的保障，二者之间很难认定存在因果关系。因此，在实体上，公司的理由及证据不够充分。

（二）保险公司是否可以依据《保险法》第十六条规定，因徐某在投保前患有多重疾病未如实告知的行为不予理赔并有权解除合同。

法院认为：第一，在订立保险合同时，针对被保险人有关情况提出的询问，投保人徐某负有如实告知的义务。保险机构作为专业从业机构，对于具体何种情形影响承保有确切了解，而通常情况下投保人对相关情形不具有充分认知，因此保险人需要以清晰明了不会产生误解的方式对投保人进行询问，投保人的如实陈述义务也仅限于保险人询问的范围。因该保险合同采用了格式条款，徐某虽然在投保单及投保提示书上签字，但合同中关于其未尽如实告知义务所产生后果的约定在字体上没有明显、醒目的提示，公司也未提供证明其公司的业务员向其详细说明免责条款及未尽如实告知义务即产生不利后果条款的证据，因此该条内容不对其发生效力。第二，徐某举出的通话录音显示，该保险公司业务员在其投保时，仅询问其“是否住院手术”，公司所举证据不足以证明就健康告知事项对徐某已经予以认真询问并已对未尽如实告知义务的后果予以明确说明，故公司不能以徐某未尽如实告知义务为由解除保险合同，而应按照合同约定承担支付保险金责任。在程序上，公司未能提供有效证据证明其已经履行必要的相关义务。

笔者认为，根据《保险法》第十六条的规定，在承保健康保险时，保险公司有权要求投保人就既往病史、健康状况如实告知，经由公司核保后视其具体情形作出正常承保、增加保费承保、减少保险责任承保、增加观察期承保或者拒保等选择。法律亦明确了投保人的抗辩权，防止因公司因怠于行使合同解除权而侵害投保人的利益。上述规定反映了保险法的最大诚信原则，也是合同法中的先合同义务在保险法领域的体现。本案中公司在设计健康状况事项时提问存在不严谨的问题，导致对徐某真实身体状况未全面掌握，在法庭中亦未提交有效证据，证明自己作为格式条款的制作方已经尽到充分的明确说明义务，因而处于不利地位，面临败诉的结果。

本案反映了在现实生活中，保险公司个别代理人行为的不规范有可能对投保人造成误导不实陈述的后果。推究其背后的原因，代理人很有可能出于促成合同达成、获得佣金的目的。本案中，投保人没有主观不如实告知的故意，但是客观上却产生了不如实告知的后果。由于保险公司是更为专业的一方，且是格式条款的制作者，也会承担更多的不利结果，这体现了法院在实践中对保险消费者利益的保护倾向。

对保险业的启示

从本案看，保险公司败诉的原因可以归咎于三点：一是对代理人员的行为缺乏规范，导致公司对合同成立前的个人销售行为难以控制，从而埋下了纠纷隐患；二是在了解投保人健康状况事项时，公司对于格式化的询问在设计时不够严密，未能考虑到实践中的多种可能；三是销售行为中的程序性意识不强，未能留存足够的证据，导致后端一旦发生争议，公司往往处于举证不能的境地，在诉讼实践中处于不利地位。

综上，结合以上分析，对保险业提出以下建议。

一是与医疗机构、同业内建立信息共享机制。保险公司应加强与相关机构的联系，在不侵犯个人隐私、违反法律法规的前提下，加强与医疗机构、同业的联系沟通，了解投保人真实的健康状况，从而作出选择。

二是改进健康保险产品的销售流程管理，健康保险涉及很多专业医学术语，公司应加强对健康保险销售人员的专业培训，建立更为科学合理的考核和绩效评估机制。同时，还应注重留存投保中的过程性信息，履行解释说明义务，以减少程序瑕疵和潜在的诉讼争议。

三是主动研究司法判例，加强与法院的联系，包括对司法实践中“带病投保”的保险案例进行研究分析。从司法实践后端角度入手，用法院的“放大镜”审视前端各项细节，探究公司败诉的原因，带着问题思考前端，不断汲取经验教训，才能不断改进产品，提高保险服务的质量。