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呼伦贝尔市保险业在解决“理赔难”问题上取得实质性进展

日期：2011-01-13来源：呼伦贝尔市保险行业协会

呼伦贝尔市保险业在解决“理赔难”

问题上取得实质性进展

近年来，呼伦贝尔市保险业发展取得可喜成绩，服务领域不断拓宽，服务质量逐步改善，市场优势更加明显，但“理赔难”问题依然存在，时常成为社会公众关注的热点。业务发展证明，理赔服务质量是保险业核心竞争力的重要标志之一，是事关行业可持续发展的重大问题。提高理赔服务质量和水平对于保险公司职工队伍建设、综合实力、长期发展、品牌形象等诸多方面的影响显而易见。呼伦贝尔市保险业经过大家共同努力已初步形成诚信体系建设的框架，尚处于不断探索和完善过程中，下面，就财产保险、人寿保险理赔服务工作情况汇报如下：

一、财产保险理赔服务基本现状

（一）加大理赔诚信宣传接受社会舆论监督

2010年，呼伦贝尔市保险业现有主体17家，其中，财产保险公司8家、人寿保险公司9家。所辖旗（市）分支机构69个、镇级营业部、营销服务部74个、专（兼）业保险代理机构35个、银邮保险代理网点201个。全市保险从业人员8648人，其中，从事理赔服务的专业人员174人。

在2009年，我市保险业通过举行《保险服务质量年》启动仪式，开展了新《保险法》知识竞赛活动。中国人保财险呼伦贝尔市分公司总经理张星海、中国人寿保险呼伦贝尔分公司总经理高光辉分别在呼伦贝尔市电视台坐客“行风52”栏目直播间，与主持人面对面地进行沟通与交流，就社会公众关注和困惑的理赔难问题答疑解惑。市保险行业协会财产险工作部主任王家新先后两次通过呼伦贝尔人民广播电台调频FM1046“欢乐正前方”节目电话连线采访和EM1046“一路畅通”节目，坐客直播间接受记者采访，对机动车辆交强险执行浮动费率和经济补偿等问题做了详尽解答。通过组织这些活动，对于提升保险业服务质量、改善行业形象、加快保险信用体系建设、保护被保险人利益、服务和谐社会都起到了很好的推动作用。内蒙古保监局2009年制定出台了《全区机动车辆保险理赔服务质量测评办法（试行）》规定，内蒙古保险行业协会推出《保险从业人员行为准则》。在市场主体不断增加，市场竞争日趋激烈，行业增速再攀新高的市场环境下，保险行业清醒地认识到，发挥舆论监督作用，提高全民保险意识，促进保险公司改进理赔服务流程，提高理赔服务效率，不是应对一时之需，而是为了行业长期发展打好基础。通过转变理赔服务方式，促进保险业又好又快发展，中国人保财险呼伦贝尔市分公司被中国人民财产保险股份有限公司授予“2009年地市级经营业绩50强”称号。

（二）努力缩短结案周期提高机动车结案率

2009年12月末，呼伦贝尔市实现原保费收入141901.61万元，同比增长20.4%。其中，财险公司累计保费收入35556万元，同比增长22.06%；寿险公司累计保费收入106345.61万元，同比增长19.85%。2009年12月末，呼伦贝尔市累计赔款（给付）支出26477.88万元，同比递减3.46%。其中，财产保险支出赔款14581.02万元，同比增长7.27%；人寿保险支付赔款11896.86万元，同比递减14.01%。

2009年12月末，全市共计结案45262件。其中，财产保险30970件，结案率达到92.28%；人寿保险14292件，结案率达到99.69%。

从险种结构看，车险是呼伦贝尔财产险市场上规模最大的单险种业务，其保费收入占全市财产险保费总收入的70.04%。2009年车险案件的平均结案周期为19天，车险结案率为80.78%。通过车险理赔服务平均结案周和结案率两个关键指标测评，旨在保障公众的知情权，倡导服务竞争，进一步涵盖车险理赔报案、查勘、定损、理算、付款、投诉处理等内容。

（三）构建方便快捷通道不断改进服务方式

1、各家财产保险公司各自建立起自己的服务热线，对被保险人实行全天候、全方位的服务，通过热线接受报案和咨询。

2、人保财险呼伦贝尔市分公司现配有理赔人员78人，查勘车辆22台。市内设有6个机动车辆险组、2个财险组和1个责任意外险组。全险种实行7×24小时不间断理赔服务。

3、安邦财险呼伦贝尔中心支公司对第一现场查勘率和24小时资料上传率进行量化考核，查勘员是否及时到达现场、到达时间及客户是否满意，通过查勘车辆GPS定位监控。在安邦保险商务主页上的“个人客户快速通道”中设置了相关查询链接，选择“理赔查询”，即可查询出险车辆的案件状态。

4、各家保险公司接到报案后，保险公司派员到医院或客户家中看望慰问，同时为客户带去理赔申请书、授权委托书，并就理赔的相关注意事项做详尽说明。

5、各家保险公司对免调查件超过10日未结案的，调查件超30天未结案的支付延滞利息，利息以该出险保单预定利率按日计算。

6、中国大地财险呼伦贝尔中心支公司接到客户车辆的出险报案，总公司会在查勘员离开现场后，对客户及时进行“服务满意度”的回访调查，实行系统内的自我监督。案件在结案付款后15天内，由承保公司对案件赔付情况进行跟踪回访，了解案件赔付金额是否合理，听取客户的不同意见和建议。

7、安邦财险呼伦贝尔中心支公司、中国大地财险呼伦贝尔中心支公司对机动车交强险3000元以下轻微碰撞事故，现场调解，双方达成协议，不经交警部门裁定，即可予以赔付。人保财险呼伦贝尔市分公司推出的新理赔无忧工程，即500元以下不涉及伤人和车非财产损失的案件，资料齐全一小时赔付。责任明晰损失清楚的案件一张纸理赔，任何网点都可接受索赔资料等方便快捷的理赔服务方式，该公司还推出了三日付款五日提车等方便客户的服务举措。

8、全市保险业投诉咨询类案件与电话数量有所减少，信访投诉案件的问题集中在部分案件结案周期长，咨询类案件主要集中于对理赔金额的异议。随着保护被保险人合法权益的意识不断加强，化解纠纷能力不断提升，保险行业整体形象有较大改观。

（四）发挥保险市场优势典型案例打造品牌

1、中国人保财险呼伦贝尔市分公司对满归镇2008年“4.19”火灾、根河市区“6.13”火灾分别支付赔款680万元和360万元。以典型案例效应扩大保险影响力。中国人保财险呼伦贝尔市分公司2009年在全市开办的治安保险有32.8万户参加了投保，保费收入492.1万元，赔款支出241.2万元，惠及905户受益；截止2010年6月，24.4万户参加了投保，保费收入366万元，与上年同期都有较大幅度的增长。2009年5月17日至21日，由于气候干燥阿荣旗多个乡发生居民火灾，中国人保财险呼伦贝尔市分公司组成四个理赔服务组，经过连续加班加点查勘定损，仅用不到十天的时间，对受灾21户保户兑现赔款9万元。2009年6月，因突发暴雨致使绥满高速公路阿博段所有路基及材料受损，聘请国内罗便士知名公估公司参与处理，最后中国人保财险呼伦贝尔市分公司赔付980万元。

2、2009年，安华农业保险呼伦贝尔中心支公司承保政策性农业保险，保费收入20442.8万元，种植业承保玉米、小麦、大豆1327万亩。承保奶牛1078头，风险保障总额21.34亿元，共支付赔款金额16571.54万元，赔款户数达到92425户，有力地支持了灾后农业生产力的恢复。

3、2008年10月16日,车主董国保在中国平安财险呼伦贝尔中心支公司投保了客运承运人保险,因雨后路滑造成面包车侧翻,当场死亡3人、受伤20人，于2010年3月25日结案，一次性赔付25.4万元。

4、2009年9月10日，华能呼伦贝尔能源有限公司煤炭销售分公司在永诚财产保险呼伦贝尔中心支公司为奥德赛越野车投保了交强险和三者险。2009年10月16日标的车与摩托车相撞，造成摩托车成员一人死亡，标的车受损，赔付金额23.22万元。

5、呼伦贝尔市建设工程质量监督站在中国大地财险呼伦贝尔中心支公司为胜达越野车投保了交强险和商业险，在扎兰屯蘑菇气镇与摩托车相刮，致使摩托车乘坐人员一人当场死亡，标的车受损，于2009年11月23日赔付金额32.5万元。

二、人寿保险理赔服务基本现状

近年来，各家寿险公司本着“以人为本”这个核心，围绕着严密理赔制度、保证理赔质量、提升理赔人员素质、强化理赔手段等方面积极做好理赔服务工作。

1.遵循“重合同、守信用”，认真贯彻“主动迅速、准确、合理”的理赔服务原则，辖区内的所有寿险公司，均在经营辖区内公布了全国统一的热线电话（24小时服务）。中国人寿呼伦贝尔分公司、满洲里分公司通过在当地举办中国人寿诚信宣誓和签名活动，向社会公众集中展示公司的诚信形象和诚信行动。中国平安人寿呼伦贝尔中心支公司推出“30日未结案，给付超期利息”的理赔服务承诺。中国人民人寿呼伦贝尔市分公司为了确保赔付工作运转顺畅，设有专门的问题件处理系统，系统里面对于立案的案件进行时效的提示，对于案件信息用各种颜色的字体代表立案的时间，进一步督促理赔人员对案件时效的控制，减少超时效案件的发生。规定理赔服务时效：一般案件在10个工作日结案，特殊案件或有其他问题的案件在30日内结案，并对超过10日结案的案件，公司明确规定要及时，主动定期的告知客户案件的进展情况。报案的会办单当日流转到三级机构问题件处理岗，并转给理赔人员，当日回访，与客户取得联系，详细了解出现情况，并告知客户理赔所需资料及相关注意问题。对于报案住院的客户，都要到医院探望，并为客户带去理赔服务卡，上面有办理理赔所需的基本资料，会当场了解出险情况，并针对出现情况应该需要提供的资料进行勾选和补充，对客户进行一次性告知理赔资料。留下联系电话，留给客户作为收集理赔资料依据。对于VIP客户进行鲜花探望的服务。合众人寿呼伦贝尔中心支公司做出了简单案件即时结案规定：对预计赔付金额200元以内的案件，公司授予品优业务员当场结案权；对申请金额在1000元以内，属意外医疗、意外住院津贴责任，提供的单证齐全,无需调查的简单案件，实行公司柜面即时结案；同时，公司规定对已经做出理赔结论的赔案，会在24小时内以短信或电话的形式通知客户及其服务人员办理结案。对代办件或赔付金额大于5万的案件，结案后5日内回访，听取客户的意见和建议，确保保险金及时、足额支付。新华人寿呼伦贝尔中心支公司，为了有效提升理赔服务的满意度，消除客户对寿险行业多年来的“投保容易、理赔难”的看法，在理赔服务方面做出规定：建立考核制度，解决客户理赔方便、清楚、快捷、合理、满意等具体问题。考核指标的达标情况，以总公司集中回访确认。即由回访人员对理赔客户进行有针对性的询问，客户将给我们的理赔服务综合评分，定期下发评分结果。通过评分结果，了解掌握回访中反映出的问题，促进分支机构理赔服务人员有针对性地查找存在问题的原因，采取恰当地解决问题办法，有效地提升理赔客户满意度。

2.实施科学的理赔程序，不断提升理赔质量，体现人性关怀。中国人寿呼伦贝尔分公司为了方便客户，理赔程序作出明确规定：第一、公司在接到投保人、被保险人或者受益人的保险事故通知后，及时告知相关当事人索赔注意事项，并根据《理赔申请必备资料一览表》指导相关当事人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。第二、公司在收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，要在5个工作日内作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。第三、对需要进行伤残鉴定的索赔或者给付请求，提醒投保人、被保险人或者受益人按照合同约定及时办理相关委托和鉴定手续。第四、公司在结案之日起3个工作日内通知申请人理赔决定。

中国平安人寿呼伦贝尔中心支公司对客户报案信息资料进行详细筛选，根据客户类型和案件性质，实行一对一的服务模式，结合理赔进度和理赔服务要点分类采取具体措施收到理想的效果，客户满意度明显提升。中国人民人寿呼伦贝尔市分公司为了更好的进行案件的调查，争取取得第一手出险资料，减少调查时效，缩短理赔案件时效，要求三级机构配备录音笔，照相机等调查设备。同时要求结案后，理赔人员及时通知客户查询理赔款项到账情况，并留下公司联系电话，发现理赔款项没有在规定时间到账的，及时沟通，查找原因。

华夏人寿为解决理赔难问题、提高理赔服务质量具体举措：—是将“理赔服务小贴士”夹在每一份承保的保险合同中，在客户签收保险合同时也同时也拿到了寿险理赔基础知识宣传折页，了解理赔的流程知道出险后如何报案及理赔。

二是开通理赔咨询绿色通道：实行满意一百7×24小时的不间断理赔电话咨询服务。三是开展温馨慰问亲情服务：接到客户的出险电话后第一时间给予精神上的支持与安慰，第一时间通知该客户的业务人员，第一时间进行理赔探视，既可以帮助业务员树立口碑扩大准主顾更能让出险客户感受到华夏独有的亲情服务。四是前置调查快速理赔：在接报案和探视期间发现疑点案件立即展开前置调查，等拿到客户理赔申请时可以节省调查时间提高结案时效。五是理赔回访提升服务：对于结案的理赔案件，总分公司会有专人进行回访，询问客户的理赔满意度。

新华人寿保险呼伦贝尔中心支公司，为了进一步提高理赔服务质量，对出险的客户进行100%的探视。每当得知客户住院医疗的消息后，公司理赔服务人员将会在接到报案后第一时间去医院对客户进行慰问并提供理赔申请前置服务，为客户提供理赔常识、理赔应备资料的宣传手册，为客户提出的问题进行现场回答。

泰康人寿呼伦贝尔中心支公司，推出了理赔服务特色套餐：套餐一：“肿瘤绿通理赔客户特别服务”。包括：提供理赔上门服务和 “肿瘤二次诊疗服务”。套餐二：“康乃馨特色理赔服务”。以即时结算的IT系统为工具，与医院系统对接，完全实现商业医疗保险即时结算、全过程风险管理的直付式理赔模式根本改善现行的被保险人预付，事后申请，事后理赔的体制。套餐三：“逾期支付利息”。对属于保险责任且受理理赔申请及相关证明材料后超过30日未作出核定的理赔案件，除支付保险金外，将从第31日起，按照超过天数向受益人支付逾期利息。经运营中心核赔部研究，特制定“逾期理赔案件支付利息操作细则”，严格规范并执行。

3.建立核赔制度，提高理赔质量，减少赔偿中的水分，降低经营成本，作好理赔管理工作。为了加强公司理赔服务质量的管理，中国人民人寿呼伦贝尔市分公司，根据自治区分公司特下发的《关于明确理赔案件操作有关问题的通知》精神，对理赔过程中薄弱或易被忽视的环节做了如下要求：（1）对于有现场的报案必须及时出现场，对于死亡案件尽量对死者进行拍照，了解现场情况，掌握知情人信息，开展现场询问，保证取得案件的第一手资料。（2）死亡案件经过现场勘察或者发现被保险人死因不明、无法确定是否属于保险责任的案件，勘察员如认为有必要进行尸检的，可与被保险人家属提出此要求并向家属递交《要求法医鉴定告知书》并陈诉其利害关系。（3）利用各种形式向各渠道对报案时间进行宣导，强调第一时间报案的重要性，详细的做报案登记，四级机构每天汇总上报三级机构理赔负责人，三级机构负责对所有四级机构报案案件进行跟踪和督导，将案件的执行状态在报案登记表中及时更新标识，并于每周三、周五对向前推算一个月内的报案登记表上报自治区分公司理赔负责人，发生大额，疑难案件如需分公司协助指导可不受此限制，随时上报，以便分公司通过会商一次性拿出调查要点，减少案件往返及调查时间。（4）对于投保含收入保障险种的报案，勘察人员要及时进行查床，保证客户所发生费用的真实性。合众人寿呼伦贝尔中心支公司，致力于为社会大众提供人文关怀的寿险产品和服务。秉承“友善、便捷、专业”的客户服务理念，公司对理赔服务做出规定：上门服务，即接到报案后，公司会派员到医院或客户家中看望、慰问，同时为客户带去理赔申请书、授权委托书，并就理赔的相关注意事项做详尽的说明；当客户备齐申请理赔必备要件后，可拨打95515通知服务人员上门代为填写申请书、送件、申请、领款；选择赔款转帐的，结案后，公司会派员将具有赔付明细的通知书送达客户。并且规定延滞付利息。免调查件超5日未结案的，从第6日起支付延滞利息；调查件超30日未结案的，从第31日起支付延滞利息，利息以该出险保单预定利率按日计算。四是、预付赔款。当客户发生合同约定事故时，在初步确定责任的前提下，为有需求的客户预付预计赔款的60%。

泰康人寿呼伦贝尔中心支公司，为了提高理赔服务质量，启动专项服务。一是理赔人员上门服务：机构理赔人员接到信息后24小时内上门理赔服务（包括收集理赔资料、理赔咨询、理赔调查等）。启动肿瘤绿通服务：若安排指定医生应诊/病房/手术的，将在十个工作日内安排应诊/确定入院时间/手术时间；安排同等级别医生应诊/病房/手术的，将在五个工作日内安排应诊/确定入院时间/手术时间；遇节假日顺延。二是重疾提前给付：一旦客户病理诊断确诊为条款规定的恶性肿瘤，且调查核实属保险给付责任，机构理赔人员立即收集整理相关资料，进行正式理赔受理，总公司审核无误后予以结案，提前给付保险金。三是服务效果追踪与反馈：公司理赔报案管理专人负责服务效果追踪，客户满意度等指标对开展良好的机构予以表扬。

中国人民健康保险呼伦贝尔中心支公司，注重理赔服务时效和质量，公司遵循着健康管理+健康保障的宗旨，最大限度方便客户，不但设立了健康咨询平台、健康短信服务、家庭医生服务还建立了绿色通道服务，并且在客户理赔结案后给予健康饮食及生活指导。严格按上级档案管理要求，对各种理赔单证进行整理与归档。

4.加强承保业务的风险预警及核保工作，为避免今后的理赔争议作好前期准备工作。中国人寿呼伦贝尔分公司，采取有效措施积极排查销售过程中的风险点，及时控制化解并落实整改。一是开展销售风险管控专项检查。公司将在分析现阶段营销员案件发生特征和风险隐患的基础上，围绕“一个落实、三个风险点”实施专项检查，即围绕营销员诚信培训教育的开展情况，离司人员的解约流程、利用自动垫缴功能交费的保单和预警系统指标提示的续保风险三个环节进行重点检查，促进市级分公司销售风险管控工作的制度化、经常化和规范化。二是通过风险预警系统和信用评价系统监督销售行为。公司将持续运用风险预警系统，加强对风险预警分值较高人员的排查力度，从而有效监控销售风险。公司还将继续开展保险营销员的信用等级评定，下发信用等级证书，使保险营销员的诚信经营理念深入人心。

　5.本着保险经营的基本原则从事理赔工作，将保险理赔的经济价值贯穿与整个理赔过程。中国人寿呼伦贝尔分公司，积极打造国寿理赔服务品牌，为规范理赔服务行为，构建理赔服务体系，创新理赔服务手段，增强理赔服务能力，提升客户满意度，制定了创建理赔服务品牌活动方案，以期让中国人寿保险理赔环节成为客户体验“亲和、便捷、专业、透明”服务形象的窗口，全面提升理赔服务能力，打造业内“托付国寿、理赔无忧”的理赔服务品牌。具体实施项目：客户报案提醒服务：柜面员工在接到客户报案时，要求第一时间向客户提醒相关注意事项。医学保健指导服务：对索赔金额在10万元以上非死亡理赔报案，由资深医学专业理赔人员主动对出险客户进行电话回访，慰问险情，询问健康，提供保健指导，指引索赔。出险客户慰问服务：针对不同层次、不同需求的客户，实施差异化的理赔慰问服务，如向出险客户或受益人提供上门慰问、赠送鲜花礼品、收集索赔资料、指引客户理赔等服务，体现公司对客户的关怀。透明理赔：对于医疗费用型保险，制作《医疗费用理赔核定表》，将客户医疗总费用、自费扣除、自付费用、给付比例等保险金计算要素及计算公式详细列明并呈交客户，让客户了解医疗保险金的计算方法及计算过程。银行自动转帐服务：加强对销售团队及客户宣传和引导，大力推广理赔保险金银行转帐服务，提高银行转帐率。上门伤残鉴定：对被保险人肢体明显缺失或行动不能等特定情况下的被保险人伤残事故，可以由资深理赔人员或调查人员上门按规定对被保险人直接进行伤残鉴定，调查取证、拍摄照片、确认残疾等级并告知客户。建立理赔投诉追踪机制：为提升整体理赔服务水平，在理赔管理工作中增设理赔投诉跟踪机制，分公司设立客服投诉岗解决客户投诉问题，认真分析客户投诉问题，完善理赔程序，优化理赔服务。中国平安人寿呼伦贝尔中心支公司，围绕着“理赔服优质化”，严格按照完整地服务程序开展理赔服务。通过理赔信息分类筛选，开通了特色服务VIP客户和紧急情况（群死群伤）大、要案服务的绿色通道，对理赔服务过程中出现的问题，有针对性地妥善处理，收到了良好的效果。

6、在寿险赔付典型案例方面，扎兰屯实验小学学生李春慧在中国人寿保险扎兰屯支公司投保了学生疾病保险，在2007年5月检查出患有白血病，经过医院及时治疗，病情得到控制，2008年3月3日获得赔款金额11万元。

2009年11月16日，泰康人寿保险呼伦贝尔中心支公司接到报案，被保险人李万有参加了泰康卓越财富（2007）终身保险，因患有小叶细胞癌，通过化疗医治无效身故，该公司于2010年4月12日赔付被保险人10万元。

被保险人李桂清在2007年1月投保了平安人寿稳赢一生和金彩人生保险,2009年7月3日被保险人因肝癌身故,中国平安人寿保险呼伦贝尔中心支公司于2009年8月6日接到申请材料,2009年8月13日依据保额赔付27.5万元。

大雁煤业公司吕衣良2000年9月26日在中国人寿保险呼伦贝尔分公司先后投保了康宁终身保险、祥和及福馨两全保险。在保险期内经黑龙江医院确诊为“原发性肝癌、慢性乙型肝炎”等疾病，经长期治疗无效，于2007年11月3日身故，2009年4月10日该公司接到客户理赔申请，2009年4月24日赔付24万元。

保户曾照山于2009年10月14日在新华人寿保险呼伦贝尔中心支公司投保 “吉星高照”A款主险保额9万元、附加重大疾病9万元的产品组合，并于2009年11月26日投保意外伤害基本保额5万的“美满人生”卡单。在2010年1月18日驾车去牙克石后，返回海拉尔的路上车翻路基下，导致被保险人不幸身故。公司按照保险合同载明内容，进行23万元的理赔款支付。

被保险人王文忠于2009年4月为自己投保了“华夏福富有余两全寿险”，保额12万元。于2009年7月25日晚九时，因突发性大面积心梗经医院抢救无效死亡。2009年10月10日，华夏人寿保险呼伦贝尔中心支公司接到理赔申请后，立即立案，并迅速与总、分公司取得联系，启动了快速理赔应急预案。在短短的三天时间里，就迅速履行了审核、批准等所有相关手续。及时给付赔款12.8万元。

保户及时得到赔款，引起社会上的强烈反响，这对稳定家庭生活、恢复生产、化解社会矛盾、促进经济发展起到积极作用。

三、保险理赔存在问题主要表现

1、在日常工作中，客户抱怨大多集中在人身保险（死、伤及医疗）案件上，主要问题是，对理赔标准采用医保用药规定不理解，有时会发生不必要的争执，尽管在案件受理时就已告知，但事后还是会产生矛盾。

2、赔款网银实名支付问题。自该制度实施以来，应该说对规范市场行为，防范风险等方面起到了积极的作用。但实际工作中也有不适，主要是，个人赔款，尤其乡镇、农村个人，办理银行卡的还为数不多，一个小到不足百元的案件，要求被保险人花钱办银行卡，多半会引起反感和抱怨，有的还产生了纠纷。

3、法律环境对保险人极为不利。对一些有很大争议的案件，一旦付诸法律，法院裁决都会以保险合同为格式合同或没有履行告知义务为由，判令保险人败诉。严重影响了公平原则，增加了保险人的社会义务负担，同时也影响了保险人的公众形象。